慢性肾炎

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15岁的小孩跟我说哥哥,我想赶紧治好病 [复制链接]

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上周一我的白班,接诊了一位尿蛋白3+两年多的15岁小男孩,诊断考虑为慢性肾炎。

赶紧给他做了相关检查,还好,肌酐并不高,提示肾功能正常,排除了肝炎、狼疮、血管炎等疾病引起的继发性肾炎。

接下来,最重要的检查就是肾穿刺活检,只有这样才能明确病因,作出针对性的治疗方案。

但是,他母亲一直担心肾活检会留下「后遗症」,迟迟不肯签字。

我们反复劝说,告诉她肾活检并不会有什么「后遗症」,风险也很小,但她似乎并不为所动。

第二天,患者母亲要求出院,说是等在外打工父亲回家商量,下周重新办理住院。

我们只好耐着性子等了一周。

周末一过,我立马打电话给他们问怎么还不来住院,让我意想不到的是,对方竟然很自信的答复:「不做活检了。」

我感到十分诧异,为什么不做了?这个孩子如果不接受正规治疗,没多久会肾衰,那时就只能换肾或者依赖透析维持生命了。

「哥哥,我想赶紧治好病,好上学。」

这是那个男孩见到我第一句话,这句话一直在我脑海里回响。那个小男孩还是班上尖子生,即将来我们市区最好的高中上学。可现在,如果不及时诊断和治疗,可能就要被耽误了。

又过了四五天,我实在憋不住,抱着一丝侥幸心理,再次联系患者母亲,医院就诊。

结果,这个孩子的母亲一口回绝我:「我找了一个我们这边的神医,都说他很厉害,我们决定现在在家吃中药,慢慢调理。」

我心内一紧,目前循证医学证明,冬虫夏草制剂、*奎制剂等中药对肾病的治疗可能存在一定的辅助作用,但在慢性肾炎上,所有遵循循证治疗的医生都知道,最重要的还是针对病理类型的免疫抑制治疗。

而所谓的民间「神医」,除了可能耽误病情,甚至可能开出具有肾*性的处方,加速这个孩子病情恶化的可能。

我内心非常着急,多番劝说无效,甚至有点沮丧。在贫穷和无知面前,医生可以做的事情,其实非常有限,甚至,很少。

你会怎么做?

我把这个事件放在了朋友圈,没多久,朋友圈就炸开了锅……

其中有一部分是安慰,但更多的是抱怨,因为他们在临床工作中碰到过太多类似事件——

「如此反复劝说,家属为何不听?」

「没文化,没是非判断能力,终究是悲哀的!」

「医术再高也难渡无缘之人,尽力而为吧!」

「这种人别太浪费口舌和信息费,多说无益,只是苦了孩子!」

「别再说了,人家还以为医生抱有什么目的!」

确实,就像朋友们安慰的那样,如果我只是单纯做好自己的分内的事情,我当初在电话里就已经充分告知了利害关系,一切决定由他家属做主。

做到这里,已经够了。

但是,小孩那句「哥哥,我想赶紧治好病,好上学」,还有那双明亮、干净的眼神,让我觉得如果我不再尝试一次,我对此「心怀不甘」!

作为医生,遇到这样的「不甘」绝非少数,与患者和家属的「建议和意见」相左时,我们应该怎样做?

类似的案例是怎么做的

面对这种情况,医生态度通常有四种:

以监护人的态度为转移,一起听从监护人的意见,免得引来麻烦。

向监护人做必要的解释,摆明厉害关系,最后听其自然。

医生从患儿生命利益出发,果断地替代监护人做主,尽职尽责。

医生对患者生命负责,即尊重监护人的选择权,又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。

在当今医患关系,持有第一种和第二种态度的医生,「明哲保身」,是最「安全」的医生,但是可能会在后续一段时间,陷入自我矛盾和反复的自我敲问中。

第三种态度的医生,「艺高人胆大」,但很多时候会陷入自以为是的情形,选择的是医学出发的「好」,而忽略了其他对人生命可能的影响因素。

第四种医生遵循法律法规、又契合医学道德价值观,是最佳选择。

我曾经读到过一个案例,虽然不尽相同,但是也有可借鉴之处。

一对农村妇女抱着白喉患者来院救治,患儿呼吸困难,医生决定做器官切开,但患儿父母拒绝。

这时患儿呼吸困难,面部紫绀,生命垂危。医生反复解释劝导,患儿父母拒绝签字。

急诊医生看到患者病情危急,毅然将患儿抱到手术室,患儿父母不顾一切追到手术室。

在这关键时刻,急诊医生持有的权威全服患儿父母,并实施手术,患儿得救。

虽然这个案例的情况较我遇到的情况更为紧急,因此要求这位大夫的决策必须更加敏捷和坚决。在这种紧急必要的情况下,作为医生可以代表监护人进行干预。

但前提,是要必须遵循一定的原则:

上图:《生命伦理学基础》对医生代表监护人进行干预的原则进行了定义

遇到这种情况,我的建议是,一方面要给出最佳的医学建议;一方面要耐心向家属解释,尽量争取家属的理解;在无法改变其影响的情况下,需要通过现实情况进行判断:松手或坚决行使医生的职责。

事实上,作为医生的我们,在临床手段措施上要进行思考的很多,在临床伦理上要思考的就更多了。

你呢?你遇到过让你这样纠结的事情吗?你自己的思考是怎样的?来评论区告诉我们吧。(责任编辑:shamour)

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参考文献:

H.T.恩格尔哈特.生命伦理学基础.北京大学出版社,.-

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