慢性肾炎

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诊疗荟萃狼疮性肾炎患者临床病理特征及 [复制链接]

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狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮累及肾脏所引起的免疫相关性肾炎,病情严重者治疗效果不佳、远期预后较差,约10%~30%的患者在15年内进展为终末期肾病。受机体免疫状态、自身抗体水平、治疗干预措施等多种因素影响,LN肾脏病理形态具有多样性和不典型性,各分型间也可发生转化。临床缓解是目前临床评估LN患者疗效和预后的重要指标。本研究分析不同病理分型LN患者的临床病理特征,探讨影响LN患者远期预后的因素,报道如下。

研究方法

LN患者52例,均行肾组织穿刺活检病理检查并给予规范治疗。记录不同病理分型LN患者性别、年龄、临床分型、实验室检查指标及系统性红斑狼疮疾病活动性指数-(SLEDAI-2k)评分、活动性指数(AI)评分、慢性指数(CI)评分、肾小管间质病变(TIL)分级,并进行比较。随访24个月,记录LN患者病情缓解情况;单因素及多因素Cox回归分析LN患者治疗24个月病情未缓解的影响因素。

研究结果

不同病理分型LN患者一般资料及血清肌酐等指标比较

不同病理分型LN患者血红蛋白、血小板计数,血清肌酐、尿酸、白蛋白、补体C3、补体C4水平及24h尿蛋白比较差异均有统计学意义(P0.05),年龄及女性、肾炎综合征、肾病综合征、肾功能不全比率比较差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。

不同病理分型LN患者SLEDAI-2k、AI、CI评分及TIL分级比较

不同病理分型LN患者SLEDAI-2k、AI、CI评分及TIL分级比较差异均有统计学意义(P0.05)。Ⅴ型患者SLEDAI-2k评分低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者(P0.05);AI评分、TIL分级均低于Ⅲ、Ⅳ型患者(P0.05),与Ⅱ型患者比较差异均无统计学意义(P0.05);CI评分低于Ⅲ型患者(P0.05),与Ⅱ、Ⅳ型患者比较差异均无统计学意义(P0.05)。Ⅳ型患者SLEDAI-2k评分高于Ⅱ型患者(P0.05),与Ⅲ型患者比较差异无统计学意义(P0.05);AI评分均高于Ⅱ、Ⅲ型患者(P0.05),CI评分、TIL分级与Ⅱ、Ⅲ型患者比较差异均无统计学意义(P0.05)。Ⅲ型患者SLEDAI-2k、AI、CI评分及TIL分级均高于Ⅱ型患者(P0.05)。见表2,图1。

随访情况

随访至年12月,52例患者无失访或死亡,完全缓解22例,部分缓解25例,未缓解5例,总缓解率为90.38%,未缓解率为9.62%。2例部分缓解者治疗12个月内病情复发,行2次肾组织穿刺活检,1例病理分型由Ⅳ型转为Ⅲ型,AI评分由11分降为6分,CI评分由0分升为3分,治疗方案由激素联合昆仙胶囊调整为激素联合吗替麦考酚酯,随访21个月时完全缓解;另1例病理分型由Ⅲ型转为Ⅳ+Ⅴ型,AI评分由8分降为4分,CI评分由2分升为6分,治疗方案由激素联合他克莫司调整为激素联合他克莫司和吗替麦考酚酯,随访19个月时部分缓解。未缓解5例中2例进入终末期肾脏病行维持性血液透析;另3例肾脏病理分型均为Ⅳ型,随访期间血清肌酐持续高于基础值20%以上,均未选择肾脏替代治疗,其中1例给予激素冲击治疗3d后口服激素联合吗替麦考酚酯维持治疗,随访24个月时血清肌酐μmol/L,24h尿蛋白1.20g;1例口服激素联合他克莫司治疗,随访24个月时血清肌酐μmol/L,24h尿蛋白2.46g;1例口服激素联合环磷酰胺治疗,随访24个月时血清肌酐μmol/L,24h尿蛋白0.71g。

LN患者治疗24个月病情未缓解影响因素的单因素及多因素Cox回归分析

以LN患者随访24个月病情是否缓解为因变量(病情未缓解为“1”,缓解为“0”),年龄、SLEDAI-2k评分、血红蛋白、血小板计数及血清肌酐、尿酸、白蛋白、补体C3、补体C4和AI评分、CI评分(均为连续变量)、性别(女为“1”,男为“0”)、24h尿蛋白(≥3.5g为“1”,3.5g为“0”)、病理分型(Ⅲ、Ⅳ型为“1”,Ⅱ、Ⅴ型为“0”)为自变量,纳入模型进行单因素Cox回归分析,结果显示SLEDAI-2k评分、血红蛋白、血清肌酐、血清白蛋白、24h尿蛋白≥3.5g、AI评分及病理分型Ⅲ、Ⅳ型是LN患者治疗24个月病情未缓解的影响因素。将单因素Cox回归分析中P0.05的指标纳入模型进行多因素Cox回归分析,结果显示SLEDAI-2k评分、血清肌酐、24h尿蛋白≥3.5g是LN患者治疗24个月病情未缓解的独立影响因素。见表3-4。

研究讨论

LN是系统性红斑狼疮常见并发症,远期预后较差,10年和20年肾脏存活率分别约为70%和60%。目前LN诱导期和维持治疗的常用方案为激素联合免疫抑制剂。本研究52例LN患者均给予规范治疗,随访24个月未缓解率为9.62%,提示LN患者未缓解率较高,部分患者经积极治疗后仍有残余肾功能恶化、进展至终末期肾病的风险。

本研究LN患者肾脏病理分型以Ⅳ型为主,其次是Ⅲ型和Ⅴ型,Ⅱ型少见,临床分型主要为肾病综合征和肾炎综合征,与文献报道相近。Ⅳ型主要临床表现为肾病综合征、肾功能不全;Ⅱ、Ⅴ型临床表现较轻,多以肾炎综合征为主;Ⅲ型、Ⅳ型LN患者尽管活动性或慢性病变较重,但临床表现也可为无症状型血尿和蛋白尿。但不同病理分型LN患者肾炎综合征、肾病综合征、肾功能不全比率比较差异无统计学意义,因此,LN病理分型与肾脏临床表现并不完全相关。增生性LN(Ⅲ、Ⅳ型)中,Ⅳ型发生终末期肾病的风险高,是患者远期预后不良的独立危险因素。

Farinha等研究发现,膜性LN(Ⅴ型)患者5、10、15、20年累积肾脏存活率均高于增生性LN,说明膜性LN患者较增生性LN患者远期预后好。增生性LN患者预后较差的可能机制:增生性LN病变多活动,内皮下免疫复合物及新月体等大量沉积,伴随肾小球、肾小管间质、间质血管等急性增生性、炎性细胞弥漫浸润性病理改变,引起肾小球硬化、间质纤维化等慢性病理改变,加重足细胞和肾单位损伤,进而演变为局灶性或全局性肾小球硬化,增加终末期肾病和死亡的发生风险。因此,在LN诱导治疗过程中,保护肾功能需针对慢性损伤和炎症进行治疗。本研究单因素Cox回归分析结果显示,病理分型Ⅲ、Ⅳ型是LN患者治疗24个月病情未缓解的影响因素,但多因素分析显示病理分型Ⅲ、Ⅳ型不是LN患者治疗24个月病情未缓解的独立影响因素。

可能原因有:

(1)早期诊断和合理干预有助于LN病情缓解,可有效改善LN患者的预后。

(2)增生性LN病理改变重,可能合并狼疮足细胞病、血栓性微血管病变等,此外氧化应激、炎性反应、营养状况、肾纤维化损伤、T细胞免疫反应稳态失衡和血脂代谢紊乱等也可能影响预后相关。

(3)治疗方案存在个体化差异,不同病理分型LN患者对同一治疗方案的反应也存在差异。

(4)随访过程中LN可能复发,病理分型也可发生转化。

本研究2例增生性LN部分缓解患者治疗12个月内病情复发,重复行肾组织穿刺活检,1例由Ⅳ型转为Ⅲ型,1例由Ⅲ型转为Ⅳ+Ⅴ型,且第2次AI评分均较第1次降低,CI评分均较第1次升高,调整治疗方案后病情缓解,表明随LN病程进展,活动性病变可能进展为慢性病变,但积极调整治疗方案后病情可缓解。因此,LN患者临床表现加重,24h尿蛋白增加,血清肌酐水平上升或病情持续未缓解或复发时,需考虑再次肾组织穿刺活检,以及时调整治疗方案,改善预后。

SLEDAI-2k评分反映系统性红斑狼疮疾病活动度,是LN患者临床缓解的独立影响因素。血清肌酐及24h尿蛋白可反映肾功能,是终末期肾病的独立预测因素。AI、CI评分主要用于评估肾脏病变的活动性和慢性化程度。AI评分可反映肾组织穿刺活检时的病理活动程度,对是否应用免疫抑制剂治疗具有重要参考价值。但肾脏病变经及时恰当的治疗可能逆转,因此仅凭AI评分评估预后并不可靠。CI评分可作为判断预后的指标,CI评分高的LN患者5年肾脏存活率明显低于CI评分低者,是终末期肾病的独立危险因素。本研究结果显示,Ⅳ型患者SLEDAI-2k和AI评分最高,以活动性病理改变为主;Ⅲ型患者CI评分和TIL分级最高,以慢性病理改变为主,且SLEDAI-2k和AI评分仅次于Ⅳ型患者,提示LN疾病活动度与肾脏病理改变严重程度存在一致性;SLEDAI-2k评分、血清肌酐、24h尿蛋白≥3.5g是LN患者治疗24个月病情未缓解的独立影响因素,提示对无法行肾脏病理检查者,可通过评估SLEDAI-2k评分,动态监测肾功能生化指标,预测远期预后,合理选择个体化治疗方案,以达到控制LN病情进展、改善预后的目的。

本研究结果提示,SLEDAI-2k评分、血清肌酐、24h尿蛋白≥3.5g是LN患者治疗24个月病情未缓解的独立影响因素。

参考文献:

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